LITIASE

LITÍASE RENAL

I - EPIDEMIOLOGIA

Índices progressivas de incidência e prevalência:
10% em mulheres e 15% em homens ocidentais, índices discretamente maiores no Oriente Médio.
Recorrência de aproximadamente 50% em 4-5 anos após a primeira crise litiásica.
Faixa etária mais suscetível: 20 a 40 anos (maior incidência da primeira crise e diagnóstico da litíase urinária).
Freqüência por raça: branca, amarela e negra. Na raça negra apesar de terceira em freqüência, ocorre uma maior associação com infecção urinária, independentemente das condições sociais, econômicas e/ou culturais.
Relação familiar: consumo elevado de purinas, alimentos ricos em cálcio, sedentarismo.

II - EPISÓDIO AGUDO DE CÓLICA NEFRÉTICA

Manifestação clássica: dor intensa em flanco com irradiação para os pontos ureterais e genitália externa (grandes lábios ou testículos). Nem sempre presente.
Avaliar: fatores de melhora ou piora, posição antálgica, inquietação e agitação.
Outros: regra geral a dor e de alta intensidade, podendo ser acompanhada por náuseas e vômitos, aumento do ritmo intestinal e diarréia.
Febre: sugere infecção do trato urinário com ou sem sintomas de infecção urinária baixa.
Exame físico e anamnese podem estar dificultados pelas manifestações gerais do paciente. A palpação bi manual da loja renal e dolorosa e a punho percussão também. Pode se associar quadro de hematuria.
Conduta: analgesia imediatamente.
Primeira via de administração deve ser preferencialmente intramuscular. Usar como primeira opção a via endovenosa nos casos de dor de maior intensidade.
Drogas: Primeira escolhaà Butilescopolamina + dipirona (Buscopan Composto) podendo associar com AINH injetáveis (Voltarem, Profenid, etc.) e opióides (Dolantina, Dolo sal, Tramal, etc.) dependendo da resposta clínica do paciente e da intensidade da dor.
Hidratação: avaliar e realizar se necessário a reposição de fluidos endovenosamente. Pode administrar antiespasmódicos e/ou analgésicos junto do soro.
Uma vez controlada a urgência médica deve-se documentar por meio de exames subsidiários o diagnóstico clínico:
Urinaà sedimento urinário e cultura com antibiograma. Destaque para hematuria presente em ate 85% dos casos.
Exames de imagem dão informações a respeito da presença de processo obstrutivo e do tamanho do (s) cálculo (s) e seguimento de migração do cálculo.
RX simples de abdomeà melhor visualização de cálculos ureterais.
USGà pode apresentar falso negativo pela presença de gases. É indicado para complementar o RX, pois detecta cálculos radio transparentes, permite diagnosticar a presença de obstruções totais ou parciais do trato urinário pela hidroureteronefrose associada.
TC helicoidalà aumenta a acerácea do diagnóstico. Tem sensibilidade de 97% e especificidade de 96%. Permite fazer o diagnostico diferencial de cálculos ( os de indinavir não são identificados), coágulos e tumores. Por vezes não necessita de contraste.
UGEà deve ser evitada sua realização durante a crise aguda ( ocorre vaso constrição renal dificultando a visualização do nefro grama) por ser um procedimento mais prolongado, necessitar imobilização na mesa e preparo intestinal com hidratação adequada. E um método contra-indicado aos casos de alergia ao contraste, insuficiência renal, uso de alguns hipoglicemiantes orais. Tem sensibilidade de 96% em cálculos ureterais.
Pielografia ascendenteà raramente necessária deve-se realizar quando os outros métodos não esclareceram o diagnostico. E um procedimento ureteroscopico.

III – AVALIAÇÃO METABÓLICA

Objetivo: identificar fatores de possível intervenção para prevenir novos episódios da formação de cálculos urinários.
Realizar algumas semanas após o evento agudo de cólica nefrética, com paciente estável, sem processo obstrutivo ou semi-obstrutivo e sem receber medicações.
Investigação diagnóstico deve considerar os aspectos epidemiológicos, e os fatores envolvidos na litogênese sendo os principais:
· Diurese inadequada.
· Estados de hierexcreção de elementos litogênicos.
· Redução de inibidores da litogênese.
· Litíase associada a infecção do trato urinário.
· Alterações anatômicas.

Diurese inadequadaà é frequente que pacientes propensos a litíase tenham ingesta de fluidos de forma inadequada, 50% apresentam diurese menor que 2000ml/dia. Sugere-se que pacientes litiásicos alcancem diurese de 30ml/Kg/dia.
Considerar casos de ingestão insuficiente e que sofrem maior perda, como os que vivem em clima seco e quente, os que trabalham em ambientes de reduzida umidade relativa do ar (ar condicionado) ou perdas por excesso de atividade física profissional, pacientes constitucionalmente sujeitos a maior sudorese ou perda excessiva pelo TGI (diarréia crônica, síndrome da má-absorção ou colites). Sugere-se que esses pacientes façam medidas frequentes de sua diurese de 24 horas para adequá-la.
Volume total a ser ingerido: metade deve ser preferencialmente de liquídos com reduzida osmolaridade (água, chás diluídos) o restante pode ser de outras formas (sucos, refrigerantes, chás, bebidas alcoólicas, etc.). Estimular consumo de sucos de fruta, principlamente os cítricos (laranja – 6 a 8 laranjas/dia e de limão – 6 a 8/dia), pela riqueza em citrato. O uso moderado de bebidas alcoólicas (1 a 2 doses/dia) tem efeito diuretico e, em especial, o vinho tinto que possui elementos fenólicos que é benéfico, com efeito protetor adicional de 60% sobre a formação de cálculos renais. Chás tipo Mate devem ser consumidos com moderação em especial pelos pacientes que tem elevada excreção de oxalato.

Estados de hiperexcreção de elementos litogênicos:
à Hipercalciúria (HCa): presente em torno de 50% dos pacientes litiasicos. Esta presente quando em pelo menos uma de duas ou mais coletas de urina de 24 horas for maior que 4 mg/Kg ou 250 mg/24 horas para mulheres ou 300 mg/24 horas para os homens.
Hipercarciúria idiopáticaà Dividida em do tipo renal e do tipo dietética dependente (hiperabsorcao intestinal).
Tipo Renal: ocorre defeito tubular na absorção de cálcio. Diagostico feito pela avaliação da relação Ca/creatinina em amostra matutina e em jejum com resultado acima de 0,21. O tratamento e feito com diuréticos tiazidicos ou amilorida ou trianterene associados com os tiazidicos. A posologia e a menor dose necessária para normalizar a calciuria de 24 horas que deve ser avaliada periodicamente durante o tratamento após 7 a 10 dias. O mecanismo de ação dos diuréticos e a atuação deles favorecendo uma maior reabsorção distal de cálcio. Não usar diuréticos de alca (são calciuricos). Dar orientação alimentar de ingesta adequada decalcio como duas doses diárias de leite e derivados já que a perda renal e independente da ingestão allimentar podendo ocorrer perda de cálcio ósseo (realizar densitometria óssea) .
Hiperparatireoidismoà ocasiona mobilização ossea de cálcio acima da capacidade de reabsorção tubular de Ca. Tem diagnostico sugerido em situações de hipercalcemia associada a elevação do PTH.
Mobilização óssea excessivaà de etiologia idiopática, por vezes considerada de origem local óssea (ação de interleucinas e prostaglandinas). Diagnostico feito quando presente HCa e densitometria óssea com osteopenia ou osteoporose sem etiologia definida, sendo um diagnostico de exclusão. Dosar fosfatase alcalina sérica, hidroxiprolina urinaria ou piridinolina (ou D – piridinolina) urinaria. Tratamento deve sser feito com aumento da ingesta de alimentos ricos em cálcio, atividade física em especial a musculação e dependendo da intensidade da osteopenia pode-se usar bifosfonatos.
Hipercalciúria por hiperfosfatúria idiopáticaà ocorre devido defeito tubular na reabsorção de fósforo associada de hipofosfatemia e estimulo na formação de vitamina D3 resultando em maior absorção de cálcio no intestino. Tratamento feito com fósforo 1.000 a 1.500 mg/dia (sais neutros ou alcalinos em cápsulas manipuladas) para normalizar a fosfatemia.
Doenças granulomatosasà principalmente a sarcoidose por se acompanhar de excesso de vitamina D3. Se faz diagnostico em casos de hipercalcemia e elevados valores da enzima conversora da angiotensina. Tratamento da sarcoidose os corticóides e seguimento são indicados.
HCa dietético dependente de excessos de ingestão protéica ou de sódioà pode acometer pessoas sensíveis a sobrecargas de proteínas ( produz resíduo acido) que mobiliza cálcio ósseo. Ingestão elevada de sódio tem relação com seu efeito calciurico. Diagnostico feito por restrição alimentar das proteínas e sódio e realização de medidas da calciuria depois de 7 a 10 dias e reintrodução desses elementos (teste de sobrecarga) e novas medidas de calciuria em 7 a 10 dias.
Defeitos mistos tubularesàE raro. Podem se associar ao excesso de vitamina D3, fosfatúria tubular ou calciuria renal.
Acidose tubular renal distal ou tipo Ià acidemia urinaria, mobilização de cálcio ósseo pelo tamponamento acido, hipercalciuria e hipocitraturia. Tatamento e feito com citrato de potássio 60 a 100mEq/dia dependendo da alteração metabólica e da correção do distúrbio de ácidos e excreções de citrato e de cálcio.
Outras doenças metabólicasà hipertireoidismo, hipotireoidismo, acromegalia etc. O tratamento e feito conforme doença de base diagnosticada.
àHiperoxalúria: altos níveis de oxalato na urina. Sendo as formas mais freqüentes as associadas a doenças do trato digestivo como a síndrome de ma-absorcao e as colites. O cálcio se liga a gordura no TGI tornando o oxalato dissociado da forma OxCa, facilitando sua absorção intestinal e consequentemente a hiperoxaluria. Tratamento realizado direcionado a doença de base. Deve ser descartada a possibilidade de hiperoxaluria relativa secundaria a ingestão de cálcio em quantidade insuficiente, o que favorece o desencadeamento do processo de abosrcao de oxalato já mencionado formando sais de OxCa de menor absorção. No Brasil essa situação clinica e rara devido a pouca ingestão dos alimentos ricos em oxalato.
àHiperuricosúria: caracterizada por excreção de acido úrico maior que 750 ou 800 mg/24 horas,, para mulheres e homens, respectivamente. Tem etiologia no excesso de formação e excreção ou na grande ingestão de alimentos ricos em purinas (vísceras ou miúdos), peixes pequenos (ex: sardinha), frutos do mar, leguminosas (feijão, ervilha, lentinha, milho). Quanto ao diagnostico, a hiperuricemia pode não se acompanhar de hiperuricosuria por reduzida excreção ou por coleta randomizada de urina de 24 horas proporcionando resultado falso-negativo, motivo pelo qual devem ser feitas pelo menos duas avaliações em ocasioes distintas. Em situações onde há predomínio de urina acida (pH <> 6,0 o calculo e predominantemente de OxCa. Sempre considerar a analise bioquímica do calculo junto com o distúrbio metabólico a fim de fazer o diagnostico correto. Tratamento consiste na restrincao relativa desses alimentos e em alguns casos selecionados introduzir alopurinol. Como o acido úrico e mais alcalino indica-se citrato de potássio 60 a 80 mEq/dia (sais manipulados ou nas apresentações comerciais).
àCistinúria: pouco freqüente sendo 1% das causas metabólicas. O disturbio esta no transporte tubular de aminoácidos dibasicos ( cisitina, ornitina, lisina, arginina). A cistina por ser mais solúvel e tambem a que sofre mais precipitação. Diagnostico e centrado na avaliação quantitativa da cistina urinaria e quando positiva deve-se realizar a dosagem quantitativa já que a formação do calculo e progressiva, podendo evoluir para insuficiência renal crônica e de difícil tratamento. Esses cálculos tem a característica de serem resistentes ao tratamento por litotripsia extracorpórea. Então, a forma de tratamento e a hidratação vigorosa, alcalinização da urina com citrato de potássio e drogas capazes de romper as ligações covalentes negativas das pontes de enxofre desse aminoácido (Penicilamina ou Tiopromina – menos tóxica e não tem no Brasil). O uso de Penicilamina requer avaliação periódica dos parâmetros hematológicos, hepáticos (TGO e TGP), creatinina e proteinuria de 24 horas. As doses devem ser ajustadas tanto da hidratação como da Penicilamina ou Tiopromina para evitar a detecção de tais cristais.


Redução de inibidores da litogenese
Destaque para hipocitraturia presente em 30 a 50% dos pacientes com litíase. O citrato e produto do ciclo intra celular de Krebs e esta reduzido em situações de acidose. Sua etiologia e na maioria das vezes idiopática. E importante sua avaliação porque tem efeito de estabilizar os cristais de OxCa, promover aumento na reabsorção tubular de cálcio e solubilizar o acido úrico e a cistina. Tratamento e feito com sais de citrato de potássio (cápsulas manipuladas de 500 ou 1000 mg ou em formas comerciais – cápsulas, xarope, efervecente). A dosagem de administração deve ser ajustada objetivando citraturia de 400mg/dia. Se ocorrer hipomagnesemia , pouco freqüente, administrar magnésio por ser um inibidor da litogenese.

Litíase associada a infecção urinaria

Descrita na presença de microrganismos capazes de produzir uréase, que quebrando a uréia em amônia, alcaliniza a urina originando a precipitação de sais mistos de amônia, cálcio, fósforo e magnésio, principalmente. Outro mecanismo descrito são as formações de nichos bacterianos que formam os núcleos dos cálculos ou debris celulares. O diagnostico dessa comorbidade associada a litíase primaria ou secundaria e fundamental uma vez que esses cálculos tem crescimento progressivo e silencioso podendo ser causa de perda de parênquima renal, bacteremia sistêmica e septicemia. O tratamento requer remoção do calculo e antibioticoterapia especifica estabelecida por urinocultura e antibiograma.

Alterações anatômicas

Alterações anatômicas do sistema urinário, por interferirem na urodinamica propiciam a formação de cálculos. Podem ser congênitas ou adquiridas. As congênitas são as malformações como estenose de junção pielo-calicial, rim em ferradura, duplicidade ureteral, malformação do sistema calicial ou de inserção do ureter na bexiga ou alterações no trato urinário inferior que predisponham a estase ou esvaziamento inadequado da bexiga (causam baixo fluxo urinário) As alterações adquiridas ou genéticas (manifestando –se tardiamente) são os cistos, rins policísticos, rins em espoja medular, bexiga neurogenica, divertículos de bexiga, etc. , também favorecem estase e conseqüente litogenese.

IV – AVALIACAO LABORATORIAL

E

EXAMES COMPLEMENTARES

A solicitação deve ser coerente com a hipótese diagnostica da etiologia da litíase , considerando os fatores de historia pregressa da doença, epidemiológicos e possíveis co-morbidades associadas.
àExames principais:
Sangue- cálcio [total/ ionizado(?)], acido urico, fósforo, fosfatase alcalina e creatinina.
Urina tipo I / Urocultura com antibiograma.
Urina de 24 horas – cálcio, acido úrico, citrato, sódio, oxalato(?), cistina (qualitativa), creatinina e volume das 24 horas.
Imagem- RX simples/ USG renal e vias urinarias/ Urografia excretora/ TC helicoidal.
pH urinário em jejum (restrincao hídrica de 12 horas, segunda amostra matutina.)
Ingestão de liquidos para produzir ao menos 2 litros de diurese/dia.

àExames complementares/específicos
Densitometria óssea - hipercalciuria.
PTH - hipercalcemia.
Prova da acidificação (pHu .5,5, com cloreto de amônia).
Cistinuria (quantitativa, se qualitativa for positiva).
Hidroxiprolina ou D – piridinolina.
Dosagem de ECA – doença granulomatosa?
Hormônios específicos – tireoidopatia? Acromegalia?

V - TRATAMENTO CLINICO

àHidratação adequada: objetivando diurese de 30ml/Kg/dia. Orientando o paciente a ingerir volume correspondente + perdas insensíveis (500ml/dia em condições normais). Deve ser de preferência consumida água (ou liquidos de baixa osmolaridade – chas diluídos) como componente de 50% do total a ser ingerido e o restante a livre preferência do paciente. Sucos cítricos e ricos em potássio aumentam a excreção urinaria de potássio e citrato.
àAtividade física: esta estabelecida uma relação entre sedentarismo e litíase portanto, programas de atividade física regular e moderada associada a hidratação entes, durante e após os exercícios devem ser incentivadas.
àHabitos alimentares: não se deve excluir alimentos da dieta e sim fazer-se restrincao em casos selecionados pelo estudo metabólico. Estimular medidas gerais como redução do consumo de sal (potencial calciurico) e aumentar ingestao de alimentos ricos em potássio (aumentam a excreção de citrato).
à Produtos naturais: estudos preliminares sugerem que o Phyllantus niruri ( Cha-de-quebra-pedra) nas doses de 10 a 15 g do produto seco, forma de cha ou infusão, não apresentam efeito tóxico e observações sinalizam potencial efeito protetor.
à Cálculos de estruvita devem ser tratados de forma intervencionista associado a manutenção com quimioprofilaxia para infecção residual. Pode-se usar bloqueadores de uréase ou acido aceto-hidroxamico.

Tratamento medicamentoso

Hipercalciuria
Tiazidicos
Citrato de potássio

Hiperexcrecao de acido úrico
Alopurinol (Inibidor de Xantina-oxidase)
Citrato de potássio
Bicarbonato de sódio
Hipocitraturia
Citrato de potássio

Hiperoxaluria
Primaria: Piridoxina – Vitamina B6

Secundaria:
Cálcio (dieta ou suplemento)
Restrincao de alimentos ricos em oxalato
Colestiramina

Cistinuria
Hidratação + citrato de potássio
D – penicilamina (Cumprimine)
Mercaptopropionilglicina ( Thiola)
Captopril e N – acetilcisteina (Fluimucil)

Acidose Tubular Renal
Citrato de potássio (1 escolha)
Bicarbonato de sódio.

Quanto ao citrato de potássioà tem indicação em casos de hiperuricemia, hipocitraturia, ATR, cistinuria e nefrocalcinose. Efeitos colaterais: hipercalcemia, alcalose metabólica, diarréia, náuseas, vômitos. Não associar com antiácidos compostos por alumínio.

VI – TRATAMENTO CIRURGICO
àIndicações:

Cálculos maiores de 1,0 cm;
Crescimento de calculo em seguimento de 6 meses a 1 ano;
Cálculos associados a obstrução ou semi-obstrucao;
Cálculos associados a infecção urinaria;
Dores de difícil controle;
Dilatação renal;
Eletivo: profissões de risco, residentes em áreas de difícil acesso a serviço especializado, causas psicológicas (ex: medo de novos episódios de cólica).
àProcedimentos:
Litotripsia extracoporea por ondas de choque (LECO)à muito eficiente em cálculos menores de 1,0 a 1,5 cm e localizados nos cálices médio e superiores, para drenagem adequada dos resíduos. Não se trata com LECO cálculos maiores que 20mm devido exposição a muitas complicações e a quantidade de fragmentos a serem eliminados se grande e haver a necessidade de implante de cateter duplo J. Contra - indicacoes: gravidez, coagulopatia incorrigível , infecção não controlada e alguns casos de obesidade mórbida. Tem resultados limitados em situações de obstrução por estenose de junção ureteropielica, divertículos caliciais e rins em ferradura e por esse motivo não indicadas nestas situações. Cálculos de cistina e oxalato monoidratado de cálcio tem pouca resolução com a LECO por serem extremamente duros.
Litotripsia percutâneaà indicada principalmente para cálculos maiores de 1,5 cm. Precede a LECO que se faz para eliminar possíveis resíduos (evitando focos litogenicos).
Métodos endourologicosà mecânicos, mecânicos-hidraulicos, por USG, laser, etc. Indicados principalmente para tratamento de cálculos localizados em ureter distal ou bexiga. Pode ser usado para cálculos em posição superior dependendo da habilidade do cirurgião.
Cirurgia clássicaà o indicada por profissional credenciado dependendo da disponibilidade e treianmento nos outros métodos ou em situações especificas de cálculos coraliformes e nos casos de falha de outros procedimentos.
à Cálculos maiores que 20mm e os coraliformes: cirurgia renal percutânea ou convencional.

VII – PROGNOSTICO

àBom: quando não associada com ITU, obstrução ou semi – obstricao, alterações anatômicas ou doença metabólica.
Recorrência elevada se não controlados adequadamente, necessitando de reitervencoes.
Estudos apontam que 5% dos pacientes um diálise com insuficiência renal terminal (necessitando de substituição da função renal ou mesmo transplante) , tem etiologia primaria a litíase urinaria.

LITIASE URETERAL

Causa dor intensa, atinge os pontos renureterais, pode irradiar para o testículo ou face interna da coxa ipsilateral + vômitos + ansiedade. Quando o calculo esta no ureter distal pode haver tenesmo vesical e dor irradiada para a ponta da uretra + hematuria macroscópica.

I – Diagnostico

Feito pela anamnese + exame físico que pode revelar punhopercussao positiva e febre se houve infecção associada.

II – Exames complementares

Laboratórioà leucocitose, hematuria microscópica, piuria, bacteriuria.
Raios x simples de abdomeà imagem radiopaca na projeção do aparelho urinário exceto, se o calculo for composto por acido úrico, que e radiotransparente.
Urografia excretoraà demostra o calculo e o grau de distensão das vias urinarias e função renal.
USGà excelente para cálculos renal e nem tanto para cálculos ureterais.
TC helicoidalà método de escolha. Não usa contraste e tem especificidade de 97% e sensibilidade de 94%. Da diagnostico de todos os cálculos exceto, o de edinavir.

III – Tratamento

Expectanteà 70% dos cálculos são eliminados espontaneamente. Consiste em hidratação via venosa se impossibilitada via oral por vômitos, antiemeticos, analgésicos, antiinflamatório, antiespasmodicos e opiodes se necessário.
Cálculos impactadosà não devem ficar no mesmo local por mais de 4 semanas (risco de traumatismo ureteral e estenose consequentemente).
Cálculos obstrutivos + infecção urinaria (febre)à Nefrostomia imediata ou implante de cateter duplo J.

IV - Regras gerais para definir tratamento invasivo

Cálculos no ureter superior
Ø de 1cm, ou impactado ou obstrutivos : percutânea ou ureterolitotripsia.
Ø Ate 1cm, não impactado ou obstrutivo: LECO (80% de sucesso).

Cálculos de ureter médio
De 1cm, impactado, obstrutivo, não visível: ureterolitotripsia.
Ate 1cm, bem visível, não obstrutivo ou impactado: LECO.
Ate 1cm, dificilmente visível: ureterolitotripsia.
Cálculos de ureter distal
De 1cm, impactado ou obstrutivo ou pouco visível: ureterolitotripsia.
Ate 1cm impactado ou obstrutivo ou pouco visível: ureterolitotripsia.
Ate 1cm não impactado ou obstrutivo e visível: LECO ou ureterolitotripsia.

As orientações do Consenso Americano de 1997 tem como parâmetro o tamanho do calculo e determina:
Cálculos pequenos (<>

V – Situações especiais

Gravidezà Implante de cateter duplo J e o procedimento mais seguro. A ureterolitotripsia com ureterorenoscopio flexive de preferência ou semi-rigido pode ser feita por endourologista experiente. A ureterorenoscopia + laser permite realização ate com anestesia local. A LECO e contra indicada em mulheres grávidas.
Rua de cálculosà expectante por ate 6 semanas. Se os sintomas forem severos ou houver infecao a LECO e bem sucedida, outra possibilidade e o implante de cateter duplo J ou a ureterolitotripsia.
Cálculos urinários em criançasà conduta semelhante a conduta no adulto.

LITIASE VESICAL

Podem ser primários devido a obstrução ao fluxo urinário. Acomete geralmente homens acima dos 50 anos de idade. Causas da obstrução: esclerose do colo vesical, HBP, estenose de uretra de origem traumática ou inflamatória, doenças relacionadas a dificuldade de esvaziamento vesical ( bexiga neurogênica, grandes cistoceles, divertículos vesicais).
São cálculos em geral livres e soltos no interior da bexiga e quando fixos refletem posição dentro de divertículo vesical ou de uma ureterocele ou ainda a calcificacoes em fios de sutura (casos com cirurgia previa).

I – Sintomas

à originados a obstrucao infravesical, na ausência de infecção o paciente queixa disuria e polaciuria, desconforto suprapubico discreto que se agrava aos esforços físicos ou movimentos súbitos. A dor ocorre no final da micção e pode ser referida no períneo, no escroto ou no penis. Pode haver interrupção do jato urinário por impactacao do calculo no colo vesical ou na uretra (dor que melhora ao deitar). Em criancas o quadro clinico pode ser priapismo e enurese. Epididimite pode acontecer se houver infecção urinaria associada. Hematuria e rara.

II – Diagnostico

à incidental na maioria das vezes quando se investiga obstrução infravesical.
àRaios X de abdome pode evidenciar o calculo vesical.
à USG o exame de escolha.
àUretrocistografia e Urografia excretora: falha de enchimento vesical.
àTC não deixa duvida diagnostica.
à Cistoscopia: visão direta do calculo.

III – Tratamento clinico

Acido úricoà alcalinização da urina. Pouca adesão dos pacientes.

IV – Tratamento cirúrgico

Litotripsia extracorpórea (LECO)à indicada se não houver obstrução associada e o calculo for único e de ate 2 cm.
Litotripsia via endoscópicaà melhor opção para os cálculos vesicais. Trata quase sempre a causa obstrutiva associada. Pode ser ser realizada por via transuretral ou por via suprapubica com litotridores ultrasonicos e pneumáticos.
Cirurgia convencional.

LITIASE URETRAL

Podem ter origem primaria na uretra (relacionados com estase crônica de urina e infecção) ou serem secundários a migração de cálculos da bexiga o do trato urinário superior. Fequentemente associado a patologias obstrutivas como estenose de uretra ou divertículos uretrais.

I – Manifestações clinicas Assintomáticos

Sintomáticosà obstrutivos como hesitação inicial, disuria e nicturia. Em casos de divertículo uretral e possível visualizar abaulamento sacular na face ventral do penis. Pode haver corrimento uretral persistente. Nos casos de cálculos oriundos da bexiga pode o paciente queixar dor, desconforto perineal, interrupção do jato e retenção urinaria aguda.

II – Exames complementares

Uretrocistografia miccionalà excelente método diagnostico para avaliar a anatomia da uretra e patologias associadas com estenoses e divertículos.
USGà bom método a ser utilizado por via transvaginal na investigação da uretra feminina.
Uretroscopiaà define o diagnostico.

III – Tratamento

Baseado no tamanho e localização do calculo.
Cálculos pequenosà elliminacao espontanea ou remoção endoscópica com picas de apreensão. A estenose se presente pode ser tratada no mesmo tempo cirúrgico com uma uretrotomia interna.
Cirurgia abertaà indicada nos casos de divertículo na uretra onde se realiza diverticulectomia e retirada do calculo.

IMAGEM EM NEFROLITIASE

Aproximadamente 80% dos cálculos por terem composição de cálcio são visíveis na radiografia convencional.
Quadro clinico mais freqüente:
Assintomático.
Dorsalgia+ disuria+ náuseas+ vômitos.
Raios X simples de abdomeà imagem radiopaca. No ureter 70% a 80% estão no terço inferior.
Urografia excretoraà dilatação do sistema pielocalicial e do ureter ate o ponto da obstrução.
USGà imagem hiperecogenica com sombra acústica posterior. Dilatação do sistema coletor proximal a obstrução.
TC sem contraste iodadoà 8% dos cálculos não visualizados no raios X convencional são vistos na TC. Visualiza cálculos no sistema pielocalicial e ureteral e dilação desses sistemas.

NUTRICAO NA LITIASE RENAL

I – Cálcio

à não existem estudos prospectivos que comprovem que a restrincao de cálcio diminua a recorrência de litíase do sistema urinário. A restrincao pode resultar em balanço negativo de cálcio e perda de massa óssea e ate elevar o risco de formação de cálculos devido a menor disponibilidade de cálcio no lúmen intestinal para ligação de oxalato livre para ser absorvido, ocasionando hiperoxaluria secundaria.
Recomendação atual de ingestão de cálcio para pacientes litiasicos e de aproximadamente 800mg/dia.

II – Oxalato

à alimentos que contem elevados teores de oxalato (> 600mg de oxalato) são o espinafre e a beterraba. O tomate e um alimento que contem baixo teor de oxalato e portanto, não oferece riscos a formação de litíase renal. As oleaginosas (nozes, amendoim etc) contem oxalato numa forma muito biodisponivel (solúvel) e por isso mesmo com teores menores de oxalato, podem levar a um aumento na oxaluria.
A ingesta media habitual de oxalato na dieta e de aproximadamente 150mg/dia.
Não existem estudos que comprovem que a restrincao de oxalato efetivamente reduza a recorrência de cálculos. E recomendado manter o equilíbrio entre as ingestões de cálcio e oxalato durante as refeições.

III – Sódio

à Um aumento de 100 mEq na ingestão diária de sódio produz um aumento de 25 mg na excreção urinaria de cálcio. Conquentemente a maior excreção de cálcio, podendo ocorrer osteopenia. A recomendação para pacientes litiasicos, especialmente os hipercalciuricos, e adequar a ingestão de sódio na dieta. E aconselhável que esses pacientes não usem grandes quantidades de caldo de carne ou frango para temperar os alimentos, não usar sopas de pacotes, alimentos enlatados ou conservados em salmoura, temperos prontos etc. Deve ser dada preferência aos temperos e molhos naturais.

IV – Potássio

à Foi comprovado que a ingestão reduzida de potássio (abaixo de 74 mEq/dia) esta associada a um risco maior de formação de cálculos. Tal efeito se deve a calciuria elevada e uma redução na citraturia induzida pela menor ingestão de potássio. A ingestão de alimentos ricos em potássio, como frutas e vegetais, pode exercer efeito protetor contra a formação de cálculos. Alimentos ricos em potássio são o abacate, melão, maracujá, mamão, banana prata, batata, feijão, cenoura, caldo de cana e amendoim.

V – Vitamina C

à tem sido considerada fator de risco para a formação de cálculos pelo fato de sua metabolização resultar em produção de oxalato. No entanto, não se deve fazer restrincao dessa vitamina.

VI – Proteína

à A elevada ingestão de proteína animal contribui para hiperuricosuria devido a sobrecarga de purinas, para hiperoxaluria devido aumento da síntese de oxalato e, para hipocitraturia devido a maior reabsorção tubular de citrato. Alem disso, o consumo de proteína animal induz hipercalciuria devido a maior reabsorção óssea e menor reabsorção tubular de cálcio. A hipercalciuria ocorre também devido ao aumento da taxa de filtração glomerular e da sobrecarga acida proveniente do metabolismo de aminoácidos sulfurados, metionina e cistina, que estão presentes em maior quantidade nas proteínas de origem animal. O conteúdo desses aminoácidos e de 2 a 5 vezes maior nas carnes vermelhas e ovos do que nos grãos e feijões. A recomendação de ingestão de proteínas para pacientes litiasicos e de 0,8 a 1,2 g/Kg/dia, e importante lembrar que desse total a ser ingerido, o maximo permitido de proteína de origem animal e 50%. Lembrar que o leite e seus derivados saode origem animal mas não devem ser restritos devido ao seu conteúdo de cálcio.

VII – Purinas

à Pacientes litiasicos com hiperuricosuria devem evitar especialmente alimentos de origem aniaml ricos em purinas. Segundo alguns autores, a ingestão superior a 175mg/dia pode elevar a exceção urinaria de acido úrico.

VIII – Liquidos

à A ingestão elevada de liquidos aumenta o volume urinário e dimunui a concentração dos promotores de cristalização sendo, recomendado para pacientes litiasicos. Estes pacientes devem ingerir aproximadamente 30 ml de liquidos/Kg/dia. Dar preferência para água, chas de frutas, floresou ervas, sucos de frutas como limão e laranja, por conterem elevado teor de citrato.
Um grande estudo epidemiológico constatou que o risco relativo de cálculos renais em mulheres saudáveis era menor entre aquelas que ingeriam maior quantidade de café cafeinado, descafeinado, cha e vinho e o risco maior entre as que tomavam sucos de grapefruit. A proteção atribuída ao vinho e café regular ( com cafeína) poderia ser devida a inibição do hormônio antidiurético, elevando a diurese. As bebidas alcoólicas devem ser utilizadas com moderação entre os pacientes com hiperexcrecao de acido úrico por conterem purinas.
Pacientes l;itiasicos devem evitar o consumo abusivo de refrigerantes. As bebidas isotônicas, o conteúdo de sal dessas bebidas (0,5g/garrafa) somado ao de outros alimentos pode potencialmente elevar a quantidade total de sal a ser consumida diariamente. Por isso, o uso excessivo não e aconselhável para litiasicos.
Por fim, a recomendação dietética deve ser individualizada, respeitando o habito alimentar do paciente e levando-se em consideração o distúrbio metabólico.
Recomedacoes dietéticas gerais:
Dieta individualizada conforme o distúrbio metabólico ( quando possível).
Evitar a restrincao de cálcio.
Ingestões de cálcio e oxalato devem estar em balanço.
Adequar a ingestão de proteína animal.
Evitar alimentos ricosem purinas.
Evitar a ingestão excessiva de sal.
Ingestão de potássio deve ser estimulada.
Suplementos de vitamina C devem ser usados com cautela.
Ingestão de liquidos para produzir no minimo 2 litros de diurese/dia.